DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES

Tratamiento

DIAGNOSTICO

1.Diagnóstico premortal
El diagnóstico de una intoxicación basado exclusivamente en la sintomatología del caso puede ser extremadamente dificil o aun imposible. En efecto, cada órgano o sistema puede reaccionar con un número limitado de respuestas, originando fenómenos clínicamente detectables, en tanto que suman miles los tóxicos que pueden desencadenarlos. Por otra parte, cuando el clínico observa a un paciente con manifestaciones de enfermedad supuestamente causada por un veneno, sólo aprecia una parte del cuadro total, obteniendo una imagen de un momento del problema. Además, la intoxicación puede ser aguda o crónica, modificando ello el cuadro clínico; por otra parte, puede variar la presentación del cuadro según la magnitud y frecuencia de la exposición, la especie involucrada y el tiempo transcurrido desde la más reciente exposición, entre otros factores.

Idealmente, la confirmación de un cuadro de intoxicación debe realizarse considerando varias premisas: A) Historia de exposición al tóxico, B) Cuadro clínico, C) Tiempo desde su inicio, D) Duración de efectos compatibles con el potencial tóxico del agente supuestamente involucrado, E) Detección del tóxico en el paciente (por ejemplo, cantidad de plomo en la sangre). En algunas ocasiones, puede agregarse una sexta premisa: F) Evidencia específica de un trastorno bioquímico de relevancia diagnóstico (como sería el caso de la inhibición de la actividad de acetilcolinesterasa en plasma o eritrocitos en caso de intoxicación por insecticidas organofosforados). No obstante, en situaciones prácticas raramente puede contarse con la totalidad de los recursos diagnósticos.

A pesar de su importancia, la historia clínica suele ser una de las partes menos atendida del diagnóstico. La siguiente información es importante para obtener una historia clínica adecuada, especialmente en el ámbito rural:
-Especie y raza
-Sexo, edad, peso
-Número de animales afectados
-Número total de animales potencialmente expuestos
-Tiempo desde que se inició el cuadro
-Ambiente, hábitos del (de los) animal (es)
-Historial sanitario (vacunaciones, tratamientos antiparasitarios, etc.)
-Alimentación
-Síntomas observados por el dueño o encargado antes del arribo del médico veterinario
-Observación clínica metódica
-Progresión de los signos clínicos (por cuanto diversas intoxicaciones pasan por etapas,debe compararse lo informado por el dueño o encargado con lo observado por el profesional).

2.Diagnóstico postmortal
Dado que numerosos diagnósticos toxicológicos no sólo se basan en la identificación de residuos de tóxicos en el organismo, sino que también en el hallazgo de lesiones compatibles con la intoxicación y/o la ausencia de evidencia de otras enfermedades, es necesario realizar una necropsia completa toda vez que ello resulte posible.
Durante la necropsia deben obtenerse muestras para análisis químicos y para estudios histopatológicos u otros que resultaren necesarios.

La química analítica puede aportar evidencias concluyentes sobre el rol etiológico de un tóxico específico en el cuadro observado. Sin embargo, por cuanto sólo se encuentra aquéllo que es buscado, el análisis químico resulta más útil para confirmar el rol causal de un veneno que para diferenciarlo entre varios de ellos. Idealmente debe demostrarse que el tóxico estaba presente en el entorno, que el animal estuvo expuesto a éste y que la sustancia fue absorbida en cantidad suficiente para causar intoxicación. Para obtener resultados analíticos consistentes deben obtenerse muestras apropiadas para remitir al laboratorio, las que deben manejarse adecuadamente. Las muestras remitidas deben ser acompañadas de una historia clínica completa. Las muestras deben ser refrigeradas o congeladas pero no deben lavarse previamente. Las muestras de sangre entera no deben congelarse. Deben envolverse las muestras de manera segura (bolsa de plástico o polietileno doble), identificando cada una apropiadamente y remitirlas al laboratorio lo antes posible; durante el trayecto, las muestras deben mantenerse refrigeradas. Se debe solicitar al laboratorio de manera precisa qué debe buscar en las muestras.

Entre las muestras más utilizada para análisis toxicológicos se encuentra la sangre entera sin congelar, plasma o suero congelado, usándose EDTA como anticoagulante; basta enviar 5-10 ml de estos fluidos, igual que de orina (congelada). Debe remitirse tanta cantidad de material vomitado como sea posible, congelado y en frasco herméticamente cerrado. Si el paciente no hubiese vomitado y se hubiese recurrido a lavado gástrico, puede remitirse el líquido inicial del lavado (usando sólo agua para tal efecto). En ciertas intoxicaciones el pelo constituye una muestra útil, de la cual deben remitirse 5-10 gramos (sin lavar y en frasco o bolsa plástica sellada), extremando los cuidados para no contaminar la muestra con sustancias extrañas. Entre las muestras obtenidas de cadáveres es necesario remitir hígado y riñón (100 gramos de cada uno, de ser posible), así como de contenido gástrico o ruminal (200-500 gramos). Es útil en ciertos casos enviar muestra de tejido adiposo, de cerebro (medio cerebro, congelado) y de humor acuoso (enviar un ojo entero).

Por otra parte, dependiendo del caso, se recurre al envío de muestras de alimento, agua y cebo sospechoso. La muestra de alimento debe obtenerse a la brevedad posible, tanto para evitar que desaparezca la porción dañina al proseguir su consumo como para evitar ulteriores casos de intoxicación. Deben remitirse al laboratorio 2 kg de muestra mezclada, obteniendo submuestras de distintos lugares del alimento presuntamente causal. Las muestras de agua deben remitirse en frasco de vidrio limpio y con tapa hermética, lleno hasta los 2/3 de su capacidad.

Sin perjuicio de lo expuesto precedentemente, estimamos particularmente útil el material que al respecto ha preparado el Grupo de Sanidad Animal de la Estación Experimental Agropecuaria Balcarce, perteneciente a INTA (Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria, Argentina), presentado en internet.

 

TRATAMIENTO
El tratamiento del animal intoxicado, cualquiera sea su especie, precisa de los siguientes pasos:
1. Estabilizar las funciones vitales
2. Prevenir mayor absorción del tóxico
3. Facilitar la remoción del tóxico del organismo
4 .Administrar el antídoto apropiado (si este existiese)
5. Administrar terapia de apoyo y mantener al paciente bajo observación
Deberá considerarse que la mayoría de los procedimientos descritos en los párrafos siguientes son sólo aplicables a las pequeñas especies.

1.Estabilizar las funciones vitales
Ante un caso de intoxicación, el objetivo debe ser preservar la vida del paciente. Ello ha dado origen al aforismo: "Tratar al paciente y no al tóxico". Para tal efecto, las siguientes medidas son prácticamente mandatorias:

A. Asegurar que las vías aéreas se encuentren abiertas. Si no lo estuvieren, deberá iniciarse la aspiración de secreciones y eventualmente la colocación de un traqueotubo.

B. Si el paciente contase con vías abiertas pero no respirase, iniciar la reanimación respiratoria. Puede administrarse doxapram (Viviram®) en dosis de 1-5 mg/kg endovenoso para tratar la depresión respiratoria en perros y gatos, pero debe considerarse que la sustancia tiene un estrecho margen de seguridad y puede causar convulsiones, hipertensión y arritmias cardíacas, por lo cual conviene iniciar el tratamiento con la dosis menor y elevarla en caso necesario.

C. Mantener una adecuada función cardíaca. Si no hubiesen pulsaciones, iniciar la reanimación con masaje cardíaco y ventilación asistida si se dispusiese de ella. Si existiese arritmia, deben primeramente corregirse los desequilibrios ácido-base, de flúidos y electrolitos; de no ser ello suficiente, debe iniciarse la administración de fármacos antiarrítmicos (lo que dependerá del tipo de arritmia y del animal tratado).

D. Prevenir la aspiración de vómito, manteniendo la cabeza más baja que el cuerpo

E. Tratar el shock con soluciones electrolíticas, glucocorticoides u otras medidas pertinentes.

F. Controlar la hiperactividad del Sistema Nervioso Central (convulsiones), si la hubiere. En las especies pequeñas, comenzar con diazepam (0.5 mg/kg endovenoso o intramuscular, cada 10-20 minutos hasta por 3 veces). Si no diese resultado, utilizar fenobarbital (6 mg/kg endovenoso), pudiéndose luego recurrir al pentobarbital (de efecto más lento).

G. Si existiese hipotermia, elevar la temperatura orgánica mediante frazadas, bolsas de agua caliente o lámparas infrarrojas. Recordar que puede ocurrir hipotermia al utilizarse anestesia prolongada para el tratamiento de algunos cuadros tóxicos, como es el caso de la intoxicación por estricnina; también es posible la hipotermia en pacientes en coma y aún como parte del propio cuadro clínico.En estos casos deberá evitarse la quemadura por calor excesivo, especialmente si el paciente se encuentra inconsciente. Por el contrario, recurrir al hielo o a baños de agua fría para controlar la hipertermia (usualmente generada por convulsiones persistentes aunque también por tóxicos como la aspirina y los insecticidas bloqueadores de acetilcolinestera).

2.Prevenir ulterior exposición y absorción del tóxico
A. En especies mayores, trasladar a los animales de potrero, o cambiar el alimento, y eventualmente cambiar de abrevadero.

B. Descontaminación gastrointestinal:
a- Provocar vómito administrando una cucharada de sal (la estimulación faríngea del vómito es un procedimiento controversial y poco efectivo) o de agua oxigenada 10 volúmenes(3%), en dosis de 1-2 ml/kg. El jarabe de ipecacuana no es de uso frecuente en Chile y es de incierta efectividad emética, por lo que su uso tiende a descontinuarse. La apomorfina es un opiáceo sintético que se utiliza exclusivamente en perros mediante inyección (0.04 mg/kg intramuscular o endovenoso, 0.08 mg/kg subcutánea) o por vía subconjuntival (1-2 gotas de la solución inyectable). La xylazina es un agonista alfa2 adrenérigo, usado primariamente como sedante; no obstante, es frecuentemente utilizado como emético aunque sólo en gatos (0.5-1.1 mg/kg por vía subcutánea o intramuscular), ya que no provoca vómito en forma consistente en perros. No es necesario inducir vómito si el animal ya ha vomitado espontáneamente. Deberá recordarse que la efectividad del vómito para descontaminación gástrica se reduce rápidamente pasada 1 hora de la ingestión del tóxico.Hacer vomitar al paciente está contraindicado al existir convulsiones, coma o cuando el tóxico se trate de sustancias corrosivas (hidróxido de sodio, algunos desengrasantes para el lavado de vajilla, baterías alcalinas que se degradan en el estómago, blanqueadores de telas) o hidrocarburos (bencina, parafina, trementina y solventes, entre otros). No deben administrarse sustancias eméticas a roedores, conejos, caballos ni rumiantes, porque estos animales no poseen el reflejo del vómito.

b- Recurrir al lavado gástrico cuando el vómito esté contraindicado.Este procedimiento debe realizarse encontrándose el paciente inconciente o anestesiado. Para ser efectivo, debe usarse una sonda de diámetro grande y abundante cantidad de líquido (5-10 ml/kg) en cada lavado; el líquido puede tratarse de agua tibia o suero salino. Se reduce el riesgo de aspiración al mantener la cabeza del paciente más baja que el tórax. Tras los lavados iniciales, puede utilizarse una suspensión ligera de carbón activado para los lavados siguientes, finalizando el procedimiento administrando una suspensión de carbón activado en dosis de 1-2 g/kg al 10-20% en agua tibia.

c- La dilución del tóxico con agua o leche es controvertida, ya que este procedimiento puede aumentar la absorción de muchos venenos.Sin embargo, es útil cuando se administra el agua o la leche junto a un protector de la mucosa gastrointestinal, especialmente en caso de sustancias corrosivas. El sucralfato puede usarse con buenos resultados para tales efectos.

d- La administración de laxantes o purgantes es un recurso útil para reducir la absorción de tóxicos, disminuyendo el período de tránsito de éstos en el tracto digestivo. Se les utiliza en conjunto con carbón activado u otros adsorbentes. Los productos más usados son la vaselina líquida (5-25 ml, vía oral, dos veces al día), purgantes salinos (sulfato de sodio o magnesio en dosis de 10-25 g en perros y de 2-4 g en gatos, y de hasta 0.5 kg en animales grandes, vía oral), recurriéndose también al sorbitol para tales propósitos (3 mg/kg oral).

e- El carbón activo o activado produce la adsorción de numerosos tóxicos, cuyo atrape en el lumen gastrointestinal previene su absorción. En general, el carbón activado se administra en dosis de 1-2 g/kg en una suspensión al 10-20% en agua para las pequeñas especies; para las especies grandes la dosis es de 1 kg/500 kg. Si bien puede administrarse este producto en conjunto con purgantes salinos o sorbitol, no debe usarse vaselina líquida en paralelo pues esta sustancia reduce la eficiencia del carbón. Debe enfatizarse que el pan quemado no tiene el efecto adsorbente del carbón activado. Otros productos, tales como sucralfato y suspensiones de kaolín e hidróxido de aluminio o magnesio, aunque no sustituyen al carbón activado, constituyen útiles recursos secundarios para evitar la absorción de tóxicos.

f- Otro recurso para evitar absorción de tóxicos consiste en administrar sustancias que formen con éstos complejos inabsorbibles. El sulfato de sodio o magnesio, por ejemplo, forma tales complejos con el plomo o el bario, así como las soluciones de calcio con los oxalatos solubles. El bicarbonato de sodio, por otra parte, se usa en seres humanos como solución para lavado gástrico en la intoxicación por compuestos de hierro, al formar carbonato ferroso poco soluble.

C. Bañar a los animales sujetos a exposición cutánea de tóxicos, usando detergente suave para vajilla y abundante agua corriente. Puede ser necesario cortar el pelo. Para el caso de exposición ocular, lavar los ojos con abundante agua.

3.Facilitar la remoción del tóxico
a- La diuresis forzada es un método efectivo para aumentar la eliminación renal de muchos tóxicos.Se la indica especialmente en casos de intoxicación severa o ingestión de una dosis potencialmente letal, así como en las ocasiones en que estén afectadas las las vías normales de eliminación. Para la diuresis forzada se administran diversos sueros por vía endovenosa en infusión relativamente rápida; por ello el procedimiento debe realizarse con precaución, por cuanto puede llegar a producir edema pulmonar o cerebral, desequilibrios ácido-base y electrolíticos. Por tanto, el método se reserva para ocasiones en que los eventuales beneficios superen los riesgos y debe realizarlo personal experimentado.

b- La diuresis osmótica promueve la excreción y reduce la toxicidad renal de divesos tóxicos. Es corriente utilizar una solución 5% de manitol por vía endovenosa, en dosis de 10 mg/kg/hora; ya que el procedimiento eleva la pérdida renal de sodio y potasio, puede ser necesario recurrir a la infusión de solución Ringer con potasio. La diuresis osmótica con manitol no debe realizarse en animales anúricos, sujetos a edema cerebral, o que presenten hemorragia intracraneana. La urea es una alternativa al manitol, utilizándose en dosis equivalente a la mitad de éste. La solución de glucosa al 50% es una alternativa al manitol muy segura, administrándose a razón de 1 ml/kg endovenoso en forma lenta.

c- El uso de furosemida u otro diurético es también un recurso útil para eliminar tóxicos por vía renal. En general, la furosemida se usa en dosis única cuando hay insuficiente respuesta a la diuresis osmótica.El medicamente se usa a razón de 2-4 mg/kg por vía endovenosa o intramuscular cada 8 horas, según necesidad.

d- El llamado "atrape iónico" se basa en que muchos tóxicos son ácidos o bases débiles cuya reabsorción renal puede reducirse si se les mantiene ionizados, aumentando su eliminación si se modifica apropiadamente el pH urinario. Así, la alcalinización urinaria eleva la excreción de compuestos ácidos como la aspirina, mientras que la acidificación de la orina facilita la excreción de sustancias alcalinas como anfetaminas y diversos alcaloides.

El cloruro de amonio oral (100 mg/kg en caninos, 20 mg/kg en felinos) por vía oral es un excelente acidificante urinario. La acidificación urinaria está contraindicada al existir insuficiencia hepática o renal, como también mioglobinuria, debiéndose controlar el potasio plasmático y el pH urinario al utilizarse este procedimiento.Para alcalinizar la orina se usa el bicarbonato de sodio (1-2 mEq/kg endovenoso cada 3-4 horas), procedimiento al cual se recurre en la intoxicación por barbitúricos, salicilatos, aspirina y etilenglicol, entre las más frecuentes. Debe evitarse la presentación de alcalosis metabólica.

e- El paciente puede ser dializado para remover tóxicos que no se encuentren fuertemente unidos a proteínas.Aunque esta es la mejor opción al existir insuficiencia renal, no se ha generalizado en Medicina Veterinaria la diálisis de pacientes gravemente intoxicados.

4. Antídotos
Si bien existe un amplio listado de antídotos para diversos tóxicos, con frecuencia la terapia con estos productos no redunda en los beneficios esperados. Los antídotos para casos particulares de intoxicación serán señalados al tratar éstos.

Referencias

1.Beasley V. 1999. Diagnosis and management of toxicoses. En: Veterinary Toxicology (Beasley V., ed.) International Veterinary Information Service, Ithaca, New York (www.ivis.org), A2602.0899

2. DeClementi C. 2012. Prevention and treatment of poisoning. En: Veterinary Toxicology: Basic and Clinical Principles. (Gupta RC, ed.) 2a ed. Academic Press, New York.

3.Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria (INTA Balcarce,Argentina) Obtención de muestras para toxicología veterinaria. 2003.
http://www.produccion-animal.com.ar/sanidad_intoxicaciones_metabolicos/intoxicaciones/44-muestras_para_toxicologia.pdf
(Obtenido el 16/02/2013)

4. Osweiler GD. 1996. Toxicology. Ed.Williams & Wilkins, Philadelphia.

5. Paris E, Rios JC. 2000. Intoxicaciones. Epidemiología, Clínica y Tratamiento. Ed.Universidad Católica, Santiago.

(Actualizado el 19/09/2016)

 

PORTA INDICE